مدیریت زخم های ناشی از گزش – بخش دوم

در ادامه مطالب قبلی که به مدیریت زخم های حاصل از گازگرفتگی اختصاص داشت به دلیل اهمیت بسیار زیاد این موضوع به جزئیات بیشتری پرداختیم در نتیجه در این شماره هم به نکات مهمی در خصوص مدیریت کیس ها و چگونگی درمان آنها می پردازیم.

مدیریت کیس

پیش از شروع درمان اصلی، نه تنها در خصوص درمان کوتاه مدت بلکه درباره مدیریت بلندمدت، به سرپرست حیوان تخمین زمانی ارائه دهید.

تشخیص

در صورتی که هنوز تشخیصی داده نشده است، یک معاینه فیزیکی کامل انجام دهید (می‌توانید به نکات “مراقبت‌های اورژانسی” در شماره های قبل مراجعه کنید).

داده‌های حداقلی شامل شمارش کامل سلول‌های خونی (CBC)، پنل بیوشیمیایی و آنالیز ادرار را جمع آوری کنید تا مقادیر پایه‌ی بیمار به دست آید.

طیفی از تست‌های اضافی نیز بسته به شرایط هر بیمار ممکن است کمک کننده باشد که می‌تواند شامل بررسی رادیوگرافیک کل بدن یا قفسه سینه/شکم، ابدومینوسنتز، توراکوسنتز، آندوسکوپی (در صورتی که ناحیه گردن درگیر باشد)، کشت باکتری/ تست حساسیت (آنتی بیوگرام) و سیتولوژی به صورت رنگ‌آمیزی گرم باشد.

دقت داشته باشید که نمونه‌گيری و تهیه کشت از زخم‌های غیرعفونی نمی‌تواند پیش‌بینی کننده این باشد که بعدا کدام باکتری قرار است باعث عفونی شدن زخم شود. در نتیجه کشت باید در زمان مناسب انجام شود. در صورتی که با عفونت مشهود در زخم مواجه هستید، بهتر است برای کشت از بافت عمیق و یا محتویات چرکی نمونه گیری کنید.

در زخم های عفونی، سیتولوژی می‌تواند تا زمانی که در انتظار نتایج کشت میکروبی هستیم، برای انتخاب درمان ضد میکروبی مناسب راهنمای مناسبی باشد.

درمان

به یاد داشته باشید که تنها زمانی باید برای مدیریت زخم اقدام کنید که شرایط بیمار پایدار شده باشد. اگرچه مراحل درمانی بیان شده در این مقاله قابل تعمیم به همه‌ی حیوانات است. اما رهیافتی که برای بیمار خود انتخاب می‌کنید می‌تواند بسته به گونه‌ی جانوری و حتی هر بیمار، به طور چشمگیری متفاوت باشد.

 

جابه‌جایی و دست زدن به بیماران آسیب پذیر و حساس را با آماده کردن تمام وسایل مورد نیاز پیش از گرفتن و دست زدن به حیوان، به حداقل برسانید و استرس را در بیمار کاهش دهید. نکته‌ی بسیار مهم مهار درد در حیوانات به ویژه پرندگان به صورت پیشگیرانه و پیش از شروع هرگونه اقدام درمانی است (در شماره‌های قبل به درد به عنوان یکی از مخاطرات تهدید کننده زندگی پرندگان اشاره کردیم).

موردی که شاید در ایران به نسبت کشورهای پیشرفته مورد توجه نبوده باشد، عکس گرفتن از تمام زخم‌ها پیش از شروع هرگونه اقدام درمانی است این‌ عکس‌ها می‌تواند بعدا به عنوان مستندات قانونی مورد استفاده قرار بگیرد (به طور مثال در موارد حیوان آزاری). از طرفی وجود عکس برای مقایسه روند التیام کمک کننده است.

1. برای مقیدسازی شیمیایی بیمار می‌توانید از آرام‌ بخشی، بی‌حسی موضعی و یا بیهوشی عمومی استفاده کنید. از این فرصت می‌توانید برای بررسی دقیق‌ بافت آسیب دیده در عمق بیشتر و ارزیابی کامل اعصاب، استخوان‌ها و عضلات استفاده کنید.
2. زخم را با استفاده از تکنیک آسپتیک تمیز و ضدعفونی کنید.

 

• برای محافظت از خود و بیمار، از دستکش معاینه استفاده کنید.
• برای محافظت از زخم در معرض آلودگی از روان کننده‌های محلول در آب استریل استفاده کنید.
• حاشیه زخم را به میزان کافی و وسیع شیو و عاری از مو کنید.
• پوست اطراف زخم را به صورت کامل تمیز کنید، برای ضدعفونی کردن از حاشیه داخلی زخم به سمت بیرون حرکت کنید تا آلودگی را به حداقل برسانید و از موضع دور کنید.
• ذرات باقی مانده‌ درشت و عفونی را با لاواژ کردن یا اسکراب کردن ملایم، از زخم جدا کنید.

می‌توان زخم‌های بسیار آلوده را ابتدا با آب گرم شستشو داد. هیدروژن پراکسید را نیز می‌توان به منظور همین شستشوی اولیه‌ی زخم‌های آلوده استفاده کرد. پراکساید یک ضدعفونی کننده بسیار بی‌اثر است از طرفی بر اساس بررسی in vivo به نظر نمی‌رسد غلظت ۳ درصد آن اثرات مضری بر روی بهبود زخم داشته باشد.

هرگز هیدروژن پراکساید را با فشار وارد زخم‌ها نکنید زیرا کف و حباب‌های حاصل از آن می‌تواند بقایا و ذرات آلوده را با فشار بین صفحات بافتی براند، باعث بزرگ شدن زخم شود و همچنین منجر به تجمع گاز در بافت‌ها گردد.

از محلول های استریل برای لاواژ استفاده کنید. برای حذف ذرات ریز باقی‌ مانده و کاهش آلودگی باکتریایی می‌توانید با استفاده از محلول سالین استریل یا محلول رینگر لاکتات موضع را به صورت استریل لاواژ کنید.

استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها یا ضدعفونی کننده‌ها در محلول لاواژ بحث برانگیز است، با این‌حال به نظر می‌رسد در زخم‌های عفونی و زخم‌های مزمن که التیام‌ نمی‌یابند، بیشتر از استفاده از ضدعفونی کننده‌ها بهره ببرند.

رقت‌های توصیه شده شامل 1-0.1٪ پوویدون- آیوداین (بتادین) یا 0.05٪ کلرهگزیدین است. استفاده از مقادیر انتخاب شده به صورت چشمی و بدون اندازگیری هنگام رقیق سازی برای تهیه یک محلول ضد عفونی کننده، نادرست است. پس یک دستور العمل دقیق و مشخص را دنبال کنید. یا یک عکس رنگی از رقت‌های مورد نظر را در ناحیه درمان قرار دهید که با کمک آن رنگ دقیق رقت مورد نظر را با محلول خود مقایسه کنید.

1. تا جایی که امکان پذیر است تمام زخم‌های حاصل از گاز گرفتگی را جستجو و کاوش کنید. حتی زخم‌های سطحی را به خوبی بررسی نمایید. ضایعه را برای یافتن فضای مرده یا کیسه‌های متشکل از هوا با کمک پنس‌های ماسکیتو بررسی کنید. هنگامی که سوراخ حاصل از زخم به داخل محوطه بدن گسترش می‌یابد، جراح در گام اول خود زخم(ها) را جستجو و دبراید می‌کند و در گام بعدی برای بررسی و درمان محوطه آسیب دیده، اقدام می‌کند.
2. در قالب جراحی و تحت بیهوشی، تمام بافت نکروزه را جدا کنید همچنین بافت‌های نرمی که مشخص است بسیار آسیب دیده و زنده نمی‌ماند را با استفاده از برش تیز، جدا کنید. به خاطر داشته باشید که همانطور که قبل‌تر گفته شد بافت‌های کبود شده در پرندگان معمولاً سبز رنگ هستند.

بافت‌های مشکوک باید باقی بمانند: اگر در سطح پوست هستند، آنها (بافتی که به شدت آسیب دیدگی آن مشکوک هستید) را حذف نکنید اما در خصوص بافت‌های عمیق‌تر قانون کلی این است: “در صورتی که شک دارید، بافت مشکوک را حذف کنید” مگر اینکه بافت مورد نظر برای زندگی و حیات حیوان ضروری باشد.  همچنین سعی کنید تا حد ممکن استخوان، تاندون، عصب و رگ‌های خونی را حفظ کنید.

3. زخم‌های ناشی از گازگرفتگی را بخیه نکنید. زخم‌های حاصل از گزش یه ندرت به صورت کامل بسته می‌شوند مگر اینکه تمام بافت‌های نکروز شده و مشکوک برداشته شود. پس بهتر است زخم‌ها را برای ارزیابی مجدد و دبریدمان روزانه باز بگذاریم‌.

در مراحل بعدی اگر تمام بافت نکروزه برداشته شده باشد و فضاهای مرده به خوبی حذف شده باشد در آن‌ صورت بسته شدن زخم بدون تنش خواهد بود و به خوبی بهبود می‌یابد.

4. تمام زخم‌های باز به جز زخم‌های بسيار کوچک را بانداژ کنید. نوع بانداژ انتخابی بسته به نوع زخم متفاوت است. بانداژهای غیرچسبنده باعث افزایش اپیتلیالی شدن می‌شوند؛ در حالی که بانداژهای مرطوب به خشک برای زخم‌هایی با بقایای خارجی یا نکروزه و یا بافت‌های تخریب شده اندیکاسیون دارند. بانداژ‌های عسل یا شکر نیز برای زخم‌های آلوده انتخاب خوبی هستند. تعویض بانداژ را هر روز یا یک روز در میان انجام دهید.
5. استفاده از آنتی بیوتیک‌ها جای مناقشه و گفتگو دارد اگر چه که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی برای زخم های آلوده حاصل از گزش اندیکاسیون دارند. پماد سیلورسولفادیازین ۱ درصد و یا موپیروسین برای زخم‌های آلوده به گونه‌های سودوموناس و یا سایر باکتری‌های گرم منفی، انتخاب‌های خوبی هستند.

برخی منابع استفاده از درمان‌های آنتی بیوتیکی سیستمیک را در تمام موارد زخم‌های حاصل از گاز گرفتگی توصیه می‌کنند این در حالی است که منابع دیگر استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را فقط برای زخم‌هایی که در معرض خطر بالای عفونت قرار دارند توصیه می کنند. عوامل خطر تعیین کننده احتمال عفونت زخم عبارتند از:

• تاخیر ۲۴ ساعته یا بیشتر در شروع درمان
• زخم‌هایی که با سوراخ شدگی همراه هستند
• بیماران دچار نقص ایمنی
• بیماران بدحال
• بیماران با زخم‌های عمیق یا زخم‌های حاصل از گاز گرفتن گربه

از آنجایی که باکتری‌ها مستقیماً وارد زخم می شوند، عفونت می‌تواند به سرعت ایجاد شود. برای مثال، بیمارانی با زخم‌های حاصل از گاز گرفتن گربه‌ها، بدون درمان سریع و تهاجمی ضد میکروبی، مستعد ابتلا به سپتی‌سمی و مرگ در طی ۲۴ تا ۷۲ ساعت هستند. برای بیمارانی که در معرض ریسک بالای عفونت قرار دارند حداقل ۷ روز آنتی بیوتیک تجویز کنید. اگر گاز گرفتگی استخوان‌ها و یا مفاصل را درگیر کرده است، باید حداقل به مدت ۳ هفته آنتی بیوتیک تجویز شود.

هنگام انتخاب یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک، پاتوژن احتمالی را در نظر داشته باشید:

• گونه‌های پاستورلا: اغلب به بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌هایی که برای درمان عفونت‌های پوستی استفاده می‌شود، مقاوم است‌. برای گزش‌های آلوده گربه یا سگ، کوآموکسی کلاو یک درمان انتخابی مناسب در گونه‌هایی با دستگاه گوارش ساده مثل طوطی‌ها و فرت‌ها است. دقت داشته باشید که این‌ دسته دارویی در حیواناتی مانند جوندگان و لاگومورف‌هایی نظیر خرگوش، چین‌چیلا و خوکچه هندی منع مصرف دارد. پس برای این حیوانات می‌توانید از کوتریموکسازول و یا فلوروکینولون‌هایی مانند انروفلوکساسین استفاده کنید.
• دقت داشته باشید که ممکن است برای پوشش کافی باکتری‌های بی‌هوازی استفاده از چند درمان دارویی (آنتی بیوتیکی) ضروری باشد.